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颈椎前路减压椎间植骨融合术 骨科手术的发展
2022-09-30

ATFC结构及制备

参照美国组织库协会(American Association of Tissue Bank,AATB)技术手册,选用无活动性感染、肿瘤、病毒性肝炎、性病、自身免疫性疾病和无菌性骨坏死等病史,且术前无长期应用皮质激素及镇静物史的患者(20~25岁)作供体。于无菌条件下收集他们因外伤截肢而截下的四肢遗弃骨。将遗弃骨去除周围软组织、骨膜、骨髓后,用生理盐水在超声清洗机(无锡银鱼H66025型)中清洗3次,每次半小时,加入1∶1氯仿甲醇20℃脱脂4小时,生理盐水冲洗干净后,用线锯截取直径14~16mm的管状骨,用牙科涡轮机(上海胜利医疗器械公司STV-522)将骨修整成圆管状,在表面用游标卡尺做间距2.5mm的刻度标记,两个标记之间用直径1.5mm的磨钻磨出宽1.5mm、深1.0mm螺纹状凹槽,凸出部分二侧面磨成斜面,用直径1.5mm钻头在凹槽内连续钻孔,钻孔时在二侧壁相对应地保留2~3mm宽不钻孔,作为负重侧壁,加强承重能力。用游标卡尺分别量取12、14mm两种长度后用线锯截断(图1)。用磨钻磨取直径1mm,长14mm或15mm皮质骨针3根,按图2所示嵌入顶端孔内。低温冰箱(-30℃)预冻24小时,用双层塑料袋真空密封包装,经过2.0×104Gy剂量γ射线辐照灭菌后贮存于低温冰箱中备用。

临床资料

1996年4月~1997年5月共收治颈椎间盘疾病患者18例,男15例,女3例,年龄36~58岁,平均55岁。颈椎病18例,其中脊髓型14例、神经根型2例、颈椎间盘突出症2例。病程4~36个月,平均8.2个月。术前曾做颈椎后路单开门椎管扩大成形术2例。所有病例术前均做MRI检查。18例共减压23个节段,其中单个节段减压13例,2个节段5例,除2例2个节段减压后分别采用ATFC植骨和自体髂骨植骨以做对照外,其余16例减压后均采用ATFC植骨。因此,18例共植入ATFC21个,其中C4,5间隙6个,C5,6间隙11个,C6,7间隙4个。手术时间65~180分钟,平均115分钟,术中均未输血。

手术方法

仰卧位,颈后垫实,颈椎略后伸位。颈浅神经丛阻滞,右侧颈前横切口。椎体暴露后,在椎间隙插入1枚剪短成0.8~1.2cm长的注射针尖,“C”型臂X线透视定位。用环钻钻孔减压,刮匙刮除骨赘和髓核组织,彻底止血。测量环钻取出的骨-椎间盘组织的长度,选用比该长度短4~5mm的ATFC备用。根据术前X线片椎间隙狭窄程度,一般选用比环钻直径大2~3mm的丝锥,头颅牵引下攻丝,用置入钳拧入ATFC。将环钻减压时取出的骨-椎间盘组织,剔除软组织和终板软骨后剩下的松质骨片植入ATFC内,逐层缝合伤口。术后颌枕带牵引,5天后改硬围领固定,下床活动。

讨论

一、颈椎前路减压植骨融合术自1958年Cloward和Smith-Robinson分别报道以来,已得到广泛的应用,成为治疗颈椎间盘疾病的标准方法之一,其中自体髂骨移植被公认为融合率最高。然而,文献报道供骨区并发症可达5%~20%[2,3],成为影响手术效果的重要原因之一。Bertalanffy等[4]提出切除椎间盘后不植骨的方法,术后椎间隙狭窄,长时间颈、肩、臂痛令患者难以接受。McMurray[5]用小牛骨替代植骨,排异反应导致低融合率。Zdeblick[6]用多孔羟基磷灰石做植骨替代,出现植入物的碎裂塌陷、滑出。Madawi等[7]用生物相容性多聚体替代植骨,发现其既不融合又不可以降解吸收,易滑出。冻干异体髂骨强度不足,融合率低[8];冻干异体腓骨,融合率更低,且可能剪切下沉至椎体内[9],它们都不是理想的椎间植骨材料。近年来,国外开展了经椎体间钛合金支架融合术,既保证了融合率,又无需取自体髂骨,支架与上、下椎体融为一体。支架永久性置入,可能会产生电解、异物刺激反应,给患者带来精神负担。ATFC移植后,被支架内自体松质骨和支架外椎体松质骨包围,可加速成骨,第一阶段产生的新骨可免遭吸收。由于异体骨被自体骨痂生长包围而被保护,使免疫细胞失去识别能力,减少排斥反应[10]。异体骨经过γ射线辐照后,抗原性明显下降,免疫反应降低,减少新骨吸收。ATFC支架内松质骨片通过表面孔隙与周围椎体紧密接触;颈椎轴向压力通过孔隙传达到支架内,刺激新骨形成和塑形,有利于骨融合,使ATFC移植融合率接近自体髂骨植骨。

二、颈椎前路减压后,自体或异体植骨块、各种合成材料椎间植入后都存在植入物移位现象,轻者导致椎间隙狭窄,成角畸形,影响椎管容积;重者压迫脊髓或食道。Simmons用“拱石”技术加强固定,未能从根本上消除剪力造成的植入物移位且操作难度大。Kostuik等[11]用钛合金中空螺钉钢板系统固定,能有效地消除移位,但螺钉断裂率高。钢板还可造成咽部不适,吞咽困难。邹德威认为[12],早期骨块脱出主要是在颈椎弯曲刚度恢复后,旋转所产生的界面间剪切力而致,应增加移植物与椎体界面间的结合力,从而从根本上克服剪力造成的移位。Otero[13]将髂骨柱表面做成螺纹状,有效地消除了植骨块的移位,但松质骨表面螺纹容易塌陷。ATFC置入后,撑开椎间隙,使前、后纵韧带处于张力状态,后者又有助于稳固ATFC即“撑开-压缩张力带”效应。加上ATFC表面坚硬螺纹的作用,使手术的椎体之间、椎体-ATFC间即时稳定性提高。

三、自体髂骨块植骨后,常因强度不足而塌陷,椎间隙狭窄可达50%[14],直接影响椎管容积的大小和减压效果。ATFC水平放置于椎体间,依靠其坚强的皮质支撑椎间隙,表面螺纹增大了接触面积,减少界面压强,使ATFC具有类似金属支架的支撑作用。有效地保持了颈椎正常的生理弧度和椎间高度,减少后纵韧带、黄韧带皱缩对脊髓的压迫。同时使椎间孔的面积和容量增加,有利于改善神经根性症状。因此,ATFC将异体管状皮质骨的高强度与自体松质骨的高融合率结合到一起,既恢复了椎间隙的高度又保留了椎间高融合率。

久久健康网专家提醒:ATFC而且还能避免金属支架不被吸收替代的缺点,取得了比较满意的临床效果。术后出现颈肩部不适,可能是椎间隙撑开,刺激椎体后缘颈神经所致,1周后症状消失。这类手术是有效治疗颈椎病的办法之一。

编辑:陈阳阳